論城市軌道交通安全體系的前向引導與后向完善問題
摘 要：城市軌道交通安全體系建設必須充分重視前向引導與后向完善問題。本文通過案例分析指出，導致大邱地鐵火災發生的主要原因可歸結為兩個，一是前向引導不足，二是后向完善缺乏，其中前向引導不足是火災發生的主因。城市軌道交通工作者必須牢記“安全第一”的使命與宗旨，樹立“建設、運營一盤棋”的整體觀念，增強前向引導與后向完善的工作意識，努力建立起可靠的城市軌道交通安全體系。1、城市軌道交通安全體系建設特點
隨著我國國民經濟的快速發展和城市綜合實力的日益增強，城市軌道交通建設正面臨前所未有的發展機遇。與此同時，人們對城市軌道交通的安全問題也空前重視，努力建立起可靠的城市軌道交通安全體系已迫在眉睫。尤其是城市軌道交通不僅投資額大、工期長、技術復雜，而且建成運營后具有持續經營、不易變更的特點，要想保持城市軌道交通的可持續性發展，安全是前提，安全是根本。而城市軌道交通安全體系作為一個整體，它的形成可分為建設和運營兩個階段，其中每個階段均包含籌劃和實施兩個過程。筆者認為：作為貫穿于建設和運營始終的城市軌道交通安全體系建設必須充分重視前向引導與后向完善問題。
所謂前向引導，就是前期工作必須立足整體，充分考慮并力求滿足后續工作的需求。它包含兩層意思，其一是指建設必須面向運營、服務運營，安全作為運營的最基本目標必須時刻體現在建設過程中；其二是指每個階段的籌劃工作對工程實施或運營管理具有定位和導向作用，在一定程度上導致了結果的好壞，必須高度重視籌劃的核心作用。所謂后向完善，就是在進行后續工作的過程中，有責任和義務對前期工作進行不斷整合、優化和完善。它包含兩層意思，其一是運營人員必須在做好當前工作的同時，積極主動參與地鐵的建設，面向運營，及時提出包含安全的運營需求，完善建設設施；其二是指在建設或運營的實施過程中，工作人員必須及時對籌劃階段的各項工作進行檢查、優化和完善。
由此，作為城市軌道交通安全體系的先期籌劃者必須立足全局，立足安全，切實做好安全體系的前向引導工作；而后續工作者，則肩負著前向引導與后向完善的雙重責任，安全體系建設可謂任重而道遠。今年二月韓國東部著名的紡織服裝城市大邱市發生了震驚世界的地鐵火災，我們不妨回顧一下用血與火的代價換來的深刻警示。
2、從大邱地鐵慘案看安全體系建設的前向引導與后向完善問題
據報道，2003年2月18日上午9時55分左右，當1079號地鐵列車即將駛入中央路站時，身著藍色運動服的金大漢突然從隨身攜帶的黑色提包內取出一個內裝易燃液體的塑料瓶，并用打火機點火。雖然周圍乘客全力阻止，但車廂還是在停靠站臺之際被金大漢點燃，火勢迅速蔓延開來。烈火吞噬了兩列（12輛）地鐵列車，截止3月3 日已造成198人死亡。據韓國《中央日報》報道： 事故對策總部3月28日披露，恢復建設費粗略統計為411億韓元（約2.6億元人民幣），估計修復并重新開通全區段至少需要4個月的時間。
案發后各國媒體對火災的原因及事故處理作了大量報道，其內容涉及地鐵的規劃與設計、設施建設、運營籌備、運營管理等四個方面。筆者認為導致火災發生的主要原因可歸結為兩個，一是前向引導不足，二是后向完善缺乏。
2.1 前向引導不足
大火在發生3個半小時后才被撲滅，12輛車廂全部被燒毀。有報道認為，從1079號列車大火迅速蔓延到1080號列車來看，車輛的材料和結構可能存在問題；列車的六節車輛編組相互獨立、互不相通，且列車未設置緊急疏散門，以致在列車斷電狀態下，被手動強行打開的4個車門僅疏散了對應車廂內有限的乘客；兩列列車同時起火燃燒使得地鐵站內電源隨之斷絕，而應急照明設施又未發揮作用，數百名乘客在漆黑一片的環境中，萬分驚慌，爭相逃離；火災現場濃煙滾滾，地鐵排煙系統卻沒有任何動作，以致大量積存的濃煙和有毒氣體致人死地，且煙氣還困擾救災人員一時難以接近現場；防火卷簾自動關閉，部分逃生線路被無情切斷……無情的事實提醒我們，建設期間遺留的安全隱患是火災發生的重要原因，可以想見，處于大邱地鐵建設期間的工作人員并未能立足全局，很好地完成與安全體系構建相關的前向引導工作。
深究上述建設設施問題，我們不妨反思一下大邱地鐵在建設籌劃階段存在的不足之處。按照常規，車輛編組間應相互連通且設置緊急疏散門，車輛內裝均應選用不燃材料，且對煙氣內的有害氣體均有一定的指標限制。令人費解的是：作為1997年才投入運營的這條新線，車輛選型卻未能滿足上述基本要求。再看看排煙設施，按照規定，地下車站必須具備事故機械排煙系統且當火災發生時應確保排煙系統運作，而我們看到的報道是：地鐵站內的通風設備只能保障平時的空氣流通，而一旦發生火災卻無能為力；還有供電設計，備用線路根本沒有滿足在一路事故狀態下用電的需要。由此我們不難得知，建設期間遺留的安全隱患又是建設籌劃階段的前向引導工作不足所致。
據報道，大火發生時，中央路站機械設備調度室當班人員權某等3人，雖然在顯示器上看到“火災警報”四個字并聽到警報響起，卻以平時常常誤操作為由，沒有把發生火災的事實立即通報給控制中心的列車調度員，致使1080號列車進入本站，而1080號列車的駕駛員卻在慌亂中逃生時拔走了列車的主控鑰匙，致使列車車門不能正常打開，大批乘客因而失去了逃生的機會。
難怪人們在事后做出這樣的假設：如果1079號列車司機迅速報告火情；如果控制室做出果斷決定阻止1080號車進站；如果1080號車司機正確判斷形勢，在進站前緊急停車，或者迅速對乘客進行疏散，火災的損失將會小很多。種種失職無不暴露出大邱地鐵運營管理方面存在的嚴重問題。《大韓每日報》在2月19日一篇名為《麻痹導致慘案》的社論中指出，此次事故傷亡如此慘重，與有關方面對災難缺乏安全防范意識有很大關系。
種種跡象表明：大邱地鐵運營員工缺乏應有的安全意識和工作責任心，員工培訓并沒有真正達到能保障運營安全的最基本目標；應急工作失誤也反映其安全運營規章制度存在一定的缺陷，突發事件的應急處理體系并沒有得到真正意義上的建立。員工培訓、建章立制作為運營籌備階段的重要工作遠遠沒有達到保障安全的基本要求，足見其運營籌劃的前向引導工作存在明顯不足。
2.2 后向完善缺乏
那么，大邱地鐵建設人員是否就只需按照既有的安全體系籌劃實施建設？設施接管人員是否就只能被動接受帶有安全隱患的建設成果呢？運營管理人員是否可以正視存有缺陷的安全規章而全然不顧呢？答案是否定的。安全體系建設是一個系統化的整體工程，建設人員在實施安全體系籌劃前完全有責任和義務熟悉、檢查安全體系籌劃方案，并對其進行優化和完善，使安全體系籌劃更趨合理；設施接管人員在做好當前工作的同時，也必須參與安全體系建設，及時而有效地排除可能遺留的安全隱患；運營管理人員更有責任不斷調整、完善各項安全規章，正所謂“亡羊補牢，為時不晚”。而大邱地鐵員工在后向完善方面的工作明顯缺乏。
我們不妨做這樣的設想，假如大邱地鐵的建設者當初能面向運營，及時調整并完善防災、救災規劃和安全設計；假如大邱地鐵的設施接管人員積極主動參與地鐵的建設并及時排除可能遺留的安全隱患；假如大邱地鐵的運營管理人員在加強安全防范意識、增強工作責任心、提高自身素質的同時，能及時發現安全體系內存在的弊端，并主動地調整各項運營規章制度，完善突發事件應急處理體系，也許就能避免此次火災的發生，至少不會如此慘烈。然而一切假設對大邱地鐵來說都來得太遲，慘痛的教訓留給人們更多的警示和反思。
2.3 前向引導不足是主因
至此，我們清晰地看到：建設籌劃階段的缺陷導致了帶有安全隱患的建設成果，而建設遺留的安全隱患和運營籌備工作的種種不足又在因渙散的運營管理而引爆的地鐵慘案中暴露無遺，渙散的運營管理只是導致火災發生的誘因，而安全體系的前向引導工作不足才是導致火災發生的主因。一般認為，籌劃階段對實施成果的影響度在75%以上，是安全控制的重點階段，籌劃安全才是最大的安全。這也再次驗證了意大利經濟學家巴萊多的“二八定律”，即在任何一組東西中，最重要的只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數，卻是次要的。
所以，城市軌道交通安全體系建設必須充分重視前向引導的主導作用，同時為了有效扭轉安于現狀、被動接收的不利局面，后續人員必須在做好當前工作的同時，認真承擔起后向完善的工作責任，惟有如此，城市軌道交通安全體系建設才可靠，最有效。
3、當前城市軌道交通安全體系建設的啟示
對照現狀，我們有必要吸取大邱地鐵火災的沉痛教訓，未雨綢繆，將城市軌道交通安全體系的前向引導與后向完善的工作貫穿于建設和運營管理各個過程的始終。
香港地鐵是目前世界上經營較為成功的企業之一，其經驗是以審慎的商業原則來建造和經營地鐵，他們在前向引導方面的工作可謂是我們學習的典范。香港目前實施一項地鐵計劃平均需時約8～10年，其中籌劃階段一般會占用3～5年的時間，前向引導工作積極而有效。值得一提的是：他們將“籌劃方案在安全營運和環境保護方面有什么要求和限制，如何才能滿足這類要求和限制”作為籌劃工作的六大評估準則之一，并認真貫徹實施。這樣在籌劃階段，通過安全體系的規劃與控制，地鐵安全與應急處理體系得以可靠建立。
上海地鐵的建設者在思考如何提高建設水平的同時，著眼于安全體系的后向完善工作卓有成效。據報道，他們在建設明珠二期工程時，首先特設專家組，并邀請了四家資深單位對建設籌劃方案進行審查、優化，通過優化、整合工作，評議并落實了最佳的線路、站位、換乘及安全行車組織方案。通過有效的后向完善工作，既可以對原規劃進行深化、優化，使之更加合理，又有可能使監督部門（“四分開”體制）據此控制包含地鐵安全體系的各項建設工作。
南京地鐵南北線一期工程自2000年12月開工建設以來，各級領導始終將安全工作作為日常工作的重中之重，長抓不懈，各項工作才得以有序推進，目前也已進入緊張的運營籌備階段。在南京地鐵建設過程中，我們的項目工程師在做好當前工作的同時，進行了大量的優化、完善工作，為提高系統的安全性、可靠性、經濟性、合理性做出了不小的貢獻。面臨緊張的運營籌備工作，我們也深感責任重大。要想成為一名合格的地鐵運營工作者，必須認真吸取大邱地鐵的經驗和教訓，牢牢把握“立足安全，力求經濟、高效”的宗旨，從建章立制，加強員工培訓和企業內、外部管理入手，努力構建可靠的南京地鐵安全體系，全方位保障地鐵運營安全；同時，我們力求在做好當前工作的同時，積極主動參與地鐵的建設，面向運營，及時提出包含安全的運營需求，完善建設設施。
4、總結與建議
大邱地鐵火災已成為沉痛的歷史，其經驗和教訓是我們的寶貴財富。輸掉安全，滿盤皆輸。作為一名城市軌道交通工作者，我們必須牢記“安全第一”的使命與宗旨，循序漸進地做好前向引導與后向完善工作，踏踏實實地建立起可靠的城市軌道交通安全體系。
當然，建立的安全體系是否完善，是否可靠，只能在運營實踐中加以檢驗，我們提倡所有城市軌道交通工作者樹立“建設、運營一盤棋”的整體觀念，從我做起，從現在做起，從安全做起，從小事做起，防微杜漸，以避免類似事件的再現。
如果說城市軌道交通安全體系建設過程中的前向引導與后向完善問題還局限于自我完善、更新觀念這類文化建設范疇的話，為了確保安全，筆者以為城市軌道交通的管理當局還擬采取切實有效的措施，建立有效的監督機制，進一步完善管理組織架構、明確各部門工作職責，用加強城市軌道交通制度建設來進一步鞏固文化建設。
現代管理強調分工明確、權責對等的管理原則，筆者建議擬同步設立建設、運營部門，以便相互促進、互動提高，確保建立可靠的城市軌道交通安全體系。曾有香港地鐵的資深人士這樣感慨：香港地鐵能有今天的驕人業績，運營部門的提前設立功不可抹。據調研，香港地鐵的運營人員從工程立項開始，就已積極參與到工程建設的籌劃階段中，為提供“安全、可靠、高效”的客運服務奠定了良好的基礎，其優秀管理經驗值得我們借鑒。
原文作者：許 玲(南京市地下鐵道工程建設指揮部)
